Le contre-tranfert avec les clientèles toxicomanes et de joueurs pathologiques 

Christine Tassé, Théorie du cadre psychanalytique, PSY- 6228
INTRODUCTION

Nous nous proposons dans ce travail de nous intéresser au contre-transfert avec une clientèle composée en majeure partie de structures de personnalité état limite et narcissique, i.e. les toxicomanes (alcool et drogues) et les joueurs pathologiques. Nous aborderons le contre-transfert vécu en réponse au transfert du client et celui défini par le transfert d'éléments (souvent inconscients) du thérapeute sur le client (Laplanche et Pontalis, 1967). Nous nous arrêterons à souligner le cas particulier du transfert positif, aussi nommé alliance thérapeutique, avec ces clientèles. Enfin, nous terminerons avec une réflexion sur le contre-transfert à la clientèle en général, ou " social " et une autre sur les moyens permettant de bien gérer le contre-transfert. 

Bref rappel théoriqu

e concernant la toxicomanie

De plus en plus dans la littérature, la toxicomanie et le jeu pathologique sont perçus comme deux formes de dépendances se basant sur des considérations théoriques semblables (Lesieur, Blume & Zoppa 1986 ; Rosenthal & Rugle, 1994). Ainsi, ces deux types de dépendances renvoient, à quelques exceptions près, aux même manifestations contre-transférentielles. L'individu qui abuse des substances ou de jeux de hasard et d'argent, s'abuse lui-même d'une façon vengeresse et, en bout de ligne, masochiste. En produisant lui-même sa perte et en provoquant activement sa propre humiliation, son abus et sa punition, il expérimente l'illusion d'un contrôle magique et d'un pouvoir triomphant sur son monde d'objets (ex : contrôler le hasard). Lui permettant ainsi de dénié sa vulnérabilité et ses blessures narcissiques en retenant ses fantasmes d'omnipotence infantiles (Bergeret, 1982 ; Imhof, Hirsch & Terenzi, 1984 ; Rosenthal 1986). La drogue et le jeu ont ici, une double fonction : véhicule du masochisme ainsi qu'analgésique à la douleur infligée par celui-ci et par les blessures narcissiques (effet analgésique de la drogue ou effet hypnotisant et stimulant du jeu et maintient du sentiment d'omnipotence). Weiss (1994) va plus loin en ajoutant que ce serait pour cela que le client ne laisserait pas facilement le thérapeute l'aider, car il perd ainsi son sentiment d'omnipotence (souvent transféré sur le thérapeute à cause du clivage et de la projection), il perd aussi son analgésique. Enfin, la thérapie va à l'encontre de ses pulsions autodestructrices et masochismes. C'est pourquoi, selon Scheffer (1994), une des étapes dans le processus de changement du toxicomane est celle où il doit prendre conscience de ce qu'il perd en arrêtant la consommation afin d'en faire le deuil. Tout comme il doit prendre conscience des inconvénients et tolérer de vivre l'ambivalence entre les deux, sans devoir dénier un aspect. Cela s'applique aussi au joueur pathologique.

Les mécanismes de défense les plus utilisés sont le clivage (avec idéalisation et dévaluation) et l'identification projective, comme c'est le cas souvent chez les structures de personnalité narcissique et état limite. Ce dernier participe à induire directement les intenses sentiments négatifs et haineux existants à l'intérieur du patient sur le clinicien, pouvant quelquefois jusqu'à produire chez celui-ci des problèmes d'identité ponctuels.

Enfin, particulièrement avec les toxicomanes, le thérapeute est confronté à la combinaison de l'état mental du patient et de l'intoxication et la confusion dues aux effets des substances. Les deux types de clients se présentent pour un traitement la plupart du temps dans un relatif état de décompensation psychologique, social, biologique et/ou économique. Ils sont alors aux prises avec des sentiments de terreur, d'anxiété, de dépression. Les toxicomanes ont tendance à communiquer leurs demandes et leur désespoir de façon pathétique. Pour ceux-ci, le tableau clinique montre souvent des signes de régression du moi avec état de fragmentation, de personnalisation. Les deux types de clients arrivent la plupart du temps avec une profonde dépression paralysante en défense contre un environnement qui ne se laisse plus utiliser, exploiter et manipuler pour gratifier leurs besoins oraux primitifs. Ces patients sont dans une mauvaise posture du fait qu'ils sont terrifiés de leur dépendance à l'environnement à cause de leur rage et de leur méfiance de base.

Le contre-transfert

Selon Imhof, Hirsch & Terenzi (1984), le contre-transfert se défini comme la réaction émotionnelle complète du thérapeute au patient. En prenant en considération le spectre entier des attitudes, croyances et sentiments inconscients, préconscients ou conscients du thérapeute en contact avec un patient ayant un problème de dépendance, souffrant aussi de problème de santé mentale. Ainsi ces auteurs ne font pas spécifiquement les distinctions que nous faisons entre les différents types de contre-transfert. Pour Weiss (1994), il s'agit d'un terme décrivant à l'origine les pensées et sentiments (affects) de la part du psychothérapeute, émergeant de l'histoire personnelle et de la dynamique de celui-ci. Il s'agit donc du contre-transfert direct. Il ajoute que ce terme inclus, plus récemment, les pensées et sentiments du thérapeute évoqués par la dynamique du patient. Il s'agit du contre-transfert en réponse au transfert du client. Sa définition du contre-transfert nous semble plus complète. Elle se rapproche donc davantage de celle que nous avons adoptée, soit celle du Vocabulaire de la Psychanalyse de Laplanche et Pontalis (1967). Comme tout contre-transfert, celui vécu avec cette clientèle peut être utilisé de façon thérapeutique. Ce que le client recréer dans le transfert est ce qu'il ne peut rappeler au souvenir, donc ce qui ne peut être penser (traduit) ou dit. Il s'agit de matériel qui n'a pas été inscrit psychiquement, donc de traumatisme (Geberovich, 1984). Le transfert et le contre-transfert (alliance thérapeutique et/ou contre-transfert résistance) permettent à ce matériel de se manifester et le thérapeute peut ainsi le nommer et le travailler avec le patient.
La plupart des toxicomanes sont de structure état limite (Bergeret, 1982 ; Imhof, Hirsch & Terenzi, 1984 ; Weiss, 1994 ), les joueurs pathologiques seraient plus précisément de type narcissique (Rosenthal, 1986). La plupart des auteurs s'entendent pour dire que l'aménagement thérapeutique avec ce type de structure de personnalité doit être différent (Kernberg, 1979 et 1980 ; Bergeret, 1992), par exemple, au niveau de l'alliance thérapeutique, comme nous le verrons plus loin. La majorité des auteurs ne font pas de distinction entre les types de drogues consommées dans l'étude du contre-transfert et s'entendent pour dire que la présence de pulsions de mort ainsi que d'un besoin d'autopunition entraîne plusieurs risques tels le suicide, un pronostique défavorable et des agirs. De par la présence massive d'agirs, ces clients vivront beaucoup de transfert-résistance. De plus, ces patients risquent aussi davantage de chercher à " manipuler " le thérapeute avec des comportements de passivité, d'accommodement " servile ", et d'abstinence " limite " (ex : ne pas considérer une prise minime de drogues ou l'achat d'un billet de loterie comme étant de la consommation et donc, de ne pas en parler lors des séances), attendant la première erreur (perçue comme tel) du thérapeute pour justifier un retour à la consommation. 

Le contre-transfert en réponse au transfert du patient Le transfert " positif " ou alliance thérapeutique de base

Habituellement, ce que l'on nomme le transfert positif, i.e. l'alliance thérapeutique qui se constitue d'un transfert de base : confiance suffisante, sympathie, etc. à l'intérieur du cadre, n'a pas a être interprété (Scarfoné, 1999). Cependant, avec les toxicomanes (Imhof, Hirsch & Tarenzi, 1984 ; Weiss, 1994) et les joueurs pathologiques (Rosenthal & Rugle, 1994), le patient est confronté avec des enjeux psychiques d'agression qui lui font expérimenter son transfert comme une lutte à gagner, une question de vie et de mort.

Le thérapeute représente, aux yeux du client qui se sent méprisable et de peu de valeur, qui se haït lui-même et qui vit une rage destructrice, tout ce qu'il n'est pas : le " bon " thérapeute, le modèle de vertu, etc.

Le clivage bon-mauvais (ou gagnant-perdant) qui en résulte constitue une menace sérieuse pour l'identité du moi du patient. Le premier objectif du moi sera donc de chercher à rétablir son équilibre. Ainsi, le client cherchera t'il inconsciemment à employer toutes les stratégies à sa portée afin de provoquer, cajoler, humilier et décevoir le thérapeute afin de le faire réagir négativement et de ternir l'image " toute bonne " qu'il s'en fait. Cela dans le but de rendre le thérapeute davantage semblable à lui ou pire que lui (dévaluation). Le clivage pourra alors se renverser " bon patient - mauvais thérapeute ".

Le toxicomane ou le joueur pathologique démontre souvent des signes d'améliorations initiales remarquables, jusqu'à ce qu'il se mette à reconsommer, rejouer, faire des surdoses, être arrêté, ou manquer des séances, et cela soudainement et sans avertissement. Le clinicien peut alors éprouver des sentiments de dépression et de rage, ainsi que de la culpabilité de n'avoir pas réussi à sauver " le mauvais enfant impulsif " et donc, se sentir mauvais.

Ainsi, la relation à long terme que représente la thérapie, en plus de provoquer des problèmes d'identité du moi chez le client, fera émerger plusieurs résistances combinées à des agirs. Le transfert positif (alliance thérapeutique) prend donc selon nous, au début, la forme d'un transfert-résistance qui doit être traité comme tel, c'est à dire interprété.

La rage et la méfiance internes fondamentales suscitées par la relation thérapeutique (transfert du client) l'amèneront à vouloir sans cesse " tester " l'authenticité et la stabilité de l'intérêt que lui manifeste le thérapeute. Ainsi le transfert positif de base risque d'être difficile à établir et les peurs, la méfiance, les attaques contre le cadre, les agirs, etc. devront être interprétés (Kernberg, 1979 et 1980 ; Bergeret, 1992) afin d'en arriver à établir l'alliance thérapeutique. 

Ce n'est qu'ensuite que d'autres manifestations de transfert-résistance et des attaques au cadre et à la relation thérapeutique maintenant réellement en place apparaîtront. Selon Rosenthal & Rugle (1994) et Kernberg (1980), avec les clients états limites narcissiques (ex : joueurs pathologiques), on pourra alors s'attendre à une plus forte présence de manifestations clivées d'amour de transfert (idéalisation) et de haine de transfert (dévaluation), qu'avec les patients non narcissiques (ex : toxicomanes). L'idéalisation servant à se former une image d'un thérapeute " parfaitement bon " et à réduire l'anxiété liée à la peur de l'abandon, de l'attaque et des frustrations. Cependant, face à un thérapeute tout puissant, le client peut ressentir de la craindre ou de l'envie, et cela entraînera de rapides changements entre idéalisation et dévaluation.

On voit bien que sans la conscience des manifestations contre-transférentielles, une thérapie continue et efficace des toxicomanes serait virtuellement impossible et impensable, à cause du transfert de " sabotage " de ceux-ci. 

Transfert-résistance d'amour & de haine (émergeant sur la base de l'alliance thérapeutique)

Il nous semble que si le thérapeute n'est pas attentif à ses sentiments contre-transférentiels, ils pourront se manifester dans des agirs de sa part (contre-transfert induit par le client et agit par le clinicien). Cela est donc particulièrement important avec une clientèle fonctionnant grandement au niveau des agirs. Nous croyons donc que le thérapeute doit pouvoir voir et nommer ce qui se passe plutôt que de l'agir, puisqu'il s'agit là d'un des buts à atteindre avec le client. 

Voici des exemples d'agirs contre-transférentiels possibles de la part du thérapeute en réponse au transfert du client et auxquels il faut être attentif : être chroniquement en retard, écourter les séances, voir quel type de fantasme le clinicien a durant les séances, être somnolent, refuser de retourner les appels du client dans un temps raisonnable et répondre à l'impulsivité du client en acceptant ou refusant ses demandes sans y réfléchir.

Le thérapeute peut assumer le rôle du " bon parent sauvant le mauvais enfant impulsif ". Il pourra alors se sentir sur-concerné, protecteur (ex : intervenir dans le système judiciaire pour régler les problèmes légaux du client), maternant, permissif (ex : négliger le payement si le client à des dettes de jeux ou de drogues) et quelquefois littéralement " nourrir " le client (ex : sentir le besoin de lui offrir du café). Le thérapeute voulant, par son " amour " et sa " bonté ", guérir le client. Cette posture (anti)thérapeutique est, ultimement, une re-création de la relation primitive malsaine du client, dans laquelle l'amour est donné à l'enfant afin que celui-ci servent les besoins du parent (dans ce cas-ci, le succès du thérapeute à guérir le patient). De plus, il nous semble qu'avec une attitude sur-protectrice et/ou permissive, le mécanisme de déni utilisé par le client face à son problème est repris par le thérapeute.

Le toxicomane peut aussi chercher à détrôner l'autorité du clinicien perçu comme omnipotent par l'obtention clandestine et l'abus de prescriptions de médicaments auprès de plusieurs médecins et/ou psychiatres. Ce qui, en plus, perpétue les habitudes de consommation. Cela lui sert à réaffirmer sa grandiosité narcissique et son mécanisme de déni de son problème. Les joueurs pathologiques, plus particulièrement, chercheront à entrer en compétition avec le clinicien, par exemple, au plan intellectuel. Ils croient difficilement qu'une situation " gagnant-gagnant " est possible. 

Selon Weiss (1994), l'utilisation désordonnée des services cliniques par les toxicomanes (absences, retards aux séances, recours fréquents aux services d'urgence, etc.) peut éveiller un sentiment de chaos chez les cliniciens, de colère ou de découragement. Mais cette façon d'agir (périodes intermittentes de traitement alternant avec des périodes d'intoxication et de retrait du traitement, i.e. discontinuité dans le traitement) est le reflet des relations d'objets mal adaptées et de l'instabilité du patient (identité mal constituée ; problématique " trop près, trop loin " des états limites). Ce comportement peut aussi avoir comme but inconscient de provoquer le thérapeute afin d'être puni ou perçu comme un mauvais patient, dû au sentiment de culpabilité et à la perception d'être mauvais de celui-ci.

Voici une liste des émotions que le thérapeute est susceptible de ressentir en réaction au transfert d'un client : rejet ; abandon ; confusion ; déception ; exploitation ; se sentir " punitif " (ou trop permissif) ; ennuyé ; désespéré ; dévalué ; impotent ; drainé ; charmé (attraction physique, chaleureux ; perte des limites du cadre) ; paniqué (anxieux face aux dangers que prend le patient) ; sympathique (trop concerné, trop responsable, fantasme de " sauveteur "). La plupart du temps, la rage et la colère viennent de l'identification projective du client. Les joueurs pathologiques pourront aussi induire les émotions suivantes : arrogance, froideur, superficialité, sentiment de détachement face à la thérapie et à son contenu, compétition (battre le joueur à son propre jeu). 
Le thérapeute peut vivre un contre-transfert concordant, i.e. une réponse empathique aux sentiments et pensées du client à travers une identification à son moi ou son ça (ex : sympathie ou se sentir concerné dans la guérison). Il peut aussi expérimenter un contre-transfert complémentaire. Cela réfère à l'identification du thérapeute avec certaines parties projetées, car non voulues, su soi ou du surmoi du client (ex : sentiments punitifs face aux comportements non conformes du patient). 

Les joueurs pathologiques auront particulièrement tendance à vouloir " gagner " l'approbation du thérapeute, par exemple en disant ce qu'il pense qu'il veut entendre, et à ne tolérer aucune critiques de celui-ci (la critique aura comme conséquence de produire le passage de l'idéalisation à la dévaluation à cause du clivage massif). Leur sentiment de grandiosité, i.e. d'être responsable et de contrôler tout ce qui arrive, combiné à leur impression d être une personne mauvaise et destructrice, les poussera à chercher à avoir une attitude protectrice envers le thérapeute et à protéger l'idéalisation en gagnant l'approbation de celui-ci. Cela peut aussi produire chez le thérapeute des sentiments semblable (contre-transfert négatif ou surprotection).

Toutes ces attitudes de contre-transfert peuvent 1) détruire les chances de guérison du patient ; 2) affaiblir son épreuve de la réalité et 3) encourager le déni de la sévérité du problème de consommation.

Notons enfin que les sentiments contre-transférentiels possibles coïncident avec ceux souvent induits par les patients suicidaires, à cause de la qualité auto-destructive de la toxicomanie et du jeu pathologique et d'un haut taux de suicide chez ces clientèles (Weiss, 1994). 

Contre-transfert du thérapeute (transfert inconscient du thérapeute face au client)

Quelquefois les deux types de contre-transfert peuvent se rejoindre (Imhof, Hirsch & Tarenzi, 1984 ; Rosenthal & Rugle, 1994 ; Weiss, 1994). Par exemple, les émotions, fantasmes et pulsions en lien avec l'abus de substances psychotropes et de jeu sont existants chez toutes personnes, donc chez le thérapeute aussi. Des sentiments très puissants peuvent donc être évoqués chez celui-ci, étant donné que le phénomène de dépendance fait écho (" tap ") à des aspects moins matures, moins conscients et irrésolus de son propre développement éveillant la nostalgie du fantasme de gratification totale de tous les besoins : régression au stade oral (boire et consommer oralement) pouvant susciter de la colère et du ressentiment de la part de l'intervenant par rapport à l'apparente gratifications des pulsions infantiles par le client, gratification à laquelle il a du renoncer ; régression au stade de fusion ; perte du test de la réalité et de la conscience, évoquant des images de l'état fœtal (intoxication) ; sentiment d'omnipotence ; insatiabilité pouvant susciter la colère face aux demandes incessantes. Des sentiments contre-transférentiel peuvent aussi émerger en écho aux pulsions et peurs au sujet de l'échec à garder le contrôle sur les impulsions. Cette colère peut s'exprimer directement par un rejet du patient par le clinicien ou bien celui-ci peut se défendre de l'angoisse suscitée par cette émotion par une formation réactionnelle sous la forme d'une trop grande indulgence ou d'une attitude permissive. Le thérapeute doit être prêt à assumer une position qui lui permette d'empathiser avec les sentiments d'omnipotence de son client en tenant compte de ce phénomène (la rage et l'envie que cela peut provoquer chez-lui). Sinon, les réactions punitives qui peuvent s'ensuivrent coïncident avec les tendances d'autopunition du patient qui viennent de son sentiment de culpabilité et de sa basse estime de soi.

Les toxicomanes et les joueurs compulsifs s'attendent à un manque de compréhension lié à la morale, accompagné par un rejet et même un mauvais traitement dû à un surmoi constitué des identifications aux cultures, valeurs et standards des parents face à l'abus de drogues et de jeu. La réponse contre-transférentielle est souvent en parallèle à ce transfert, puisque les messages parentaux et culturels expérimentés dans le début de la vie par le thérapeute sont souvent similaires à ceux vécus par le patient. De plus, du fait que ces patients sont extrêmement demandants et exprime des fantasmes oraux insatiables et sans limite, l'analyste devra faire face à ses peurs d'être dévoré ou détruit et ainsi, se trouveront souvent concerné par l'enjeu de leur en " donner trop " ou " pas assez ". Cela peut mener au " burn out " qui est un mécanisme de retrait et de protection face à des demandes orales trop fortes et non perçues consciemment et dont le thérapeute ne peut donc se défendre autrement, par exemple en les nommant dans la thérapie avec le client ( Rosenthal, 1994 ; Shaffer, 1994).Nous croyons aussi que le clinicien peut ressentir un certain inconfort face à cette clientèle du fait qu'elle peut le retourner à sa propre consommation et/ou à celle d'un proche.Enfin, nous pouvons aussi penser que les thérapeutes non expérimentés ou narcissiques peuvent réagir à l'idéalisation et au discours brillant (superficialité intellectuelle) des joueurs pathologiques par une satisfaction de l'ego plutôt que de faire face aux enjeux plus difficiles de la thérapie, tout en les empêchant de voir à quel point le client est mal en point.


Le contre-transfert général face à la clientèle

Le contre-transfert précède toujours le transfert (Scarfoné, 1999). C'est pourquoi il nous semble important de s'attarder au contre-transfert général face à la clientèle. 

Selon les auteurs consultés, ce type de clientèle apporte des problèmes particuliers, entre autre la difficulté de rendre à terme la thérapie. On s'est longtemps contenté d'expliquer ce phénomène par l'inefficacité de la technique utilisée ou par le manque de motivation des patients, négligeant ainsi de prendre en compte le rôle du thérapeute (Imhof, Hirsch & terenzi, 1994 ; Weiss, 1994). Ainsi, nous avons observer un manque d'intérêt envers le contre-transfert avec cette clientèle, tel qu'illustrée par le peu d'étude consacrée à ce sujet. Peut-être est-ce la manifestation d'un contre-transfert collectif (hésitation, répugnance et mauvaise volonté face à cette clientèle) ?

Pourtant, l'étude des manifestations transférentielles reliées à cette clientèle est particulièrement pertinente puisque les consommateurs de drogues ont depuis toujours susciter chez les gens des préjugés et/ou des opinions fortement teintées émotionnellement. On n'a qu'à penser aux différents noms avec lesquels ils sont désignés : " junkie ", " accros ", " gamblers ", etc. et au sentiment qu'ils sont impossibles à traiter, irresponsables, voir dangereux. 

De plus, nous croyons qu'il est possible que ce contre-transfert " social " réduise, sinon élimine, l'opportunité pour le patient toxicomane ou joueur d'émerger du traitement avec un sentiment d'être une personne complète en soi et non seulement un toxicomane ou un joueur. Personne n'est indifférente face à un toxicomane et le thérapeute n'échappe pas à cet effet. Les sentiments hostiles peuvent être exprimés ouvertement et consciemment, ou peuvent opérer de telle façon que le patient et le thérapeute sont inconscients de leurs présences. 

Cependant, on commence à reconnaître que le clinicien travaillant avec des toxicomanes et des joueurs compulsifs peut en fait, vivre une grande quantité de sentiments négatifs et posséder des attitudes tout aussi négatives envers ceux-ci, consciemment ou inconsciemment, diminuant ainsi la possibilité d'un diagnostique et d'un traitement objectif et efficace.
Néanmoins, ces risques ont pour conséquence d'inférer chez les thérapeutes en général des attitudes de cynismes, d'attentes irréalistes, d'hostilité, d'indifférence face aux plaintes réelles, de préjugés (ex : les toxicomanes ou les joueurs sont tous des menteurs) et l'impression que c'est une perte de temps et d'argent que d'essayer de les traiter. Ceci peut mener à une décharge du patient qui serait davantage reliée à l'armure défensive du thérapeute et à ses croyances, qu'au client.
Selon Weiss (1994), les intervenants se désintéressent donc assez facilement de ces clients. Selon nous, le manque de connaissances données dans les divers programmes d'étude sur les toxicomanes et les joueurs pathologiques (en comparaison, par exemple, aux abuseurs sexuels), implante le message chez les thérapeutes que cette population n'est pas une priorité. Il s'agit d'un contre-transfert en résonance à la considération qu'on les toxicomanes et les joueurs pathologiques d'eux-mêmes comme ayant peu de valeur (faible estime de soi). Ce désintéressement du milieu thérapeutique entraîne un manque de motivation, une baisse de fonds et de ressources, etc. qui renvoie l'image au client qu'il ne vaut pas grand chose. Comme tout contre-transfert, il permet de prendre conscience de quelque chose qui se joue dans l'actuel et fait partie de l'inconscient du client, i.e. dans ce cas, une image de soi faible, une action masochiste (ne pas bien s'occuper de soi) et un déni de l'importance ou de l'existence du problème.

Nous croyons aussi que certains aspects du cadre peuvent être influencés par une attitude contre-transférentielle envers la clientèle. Par exemple, le clinicien peut faire la demande au client qu'il arrête sa consommation avant de commencer un traitement, sans toutefois demander, ni même espérer qu'il abandonne ses autres symptômes, comme par exemple une relation de dépendance affective. Tout comme il ne demandera pas à un client obsessif-compulsif de cesser ses rituels comme conditions de traitement ! Cependant, il est possible de demander que le client soit sobre pendant les séances, pour des raisons d'efficacité du traitement (ex : afin que le client soit apte à ressentir des affects durant les séances). De la même façon, certains psychologues cesserons le traitement pour cause de rechute, ainsi la raison de la prise en charge devient la raison de la décharge du patient. En ce sens, la politique de réductions des méfaits (viser des améliorations plutôt que l'abstinence comme but premier) pratiquée par un nombre croissant d'institution et de cliniciens, nous semble plus réaliste et moins contre-transférentielle. N'oublions pas qu'il est préférable d'obtenir un équilibre entre l'attitude punitive rigide et la permissivité.

Réflexions sur la façon de bien gérer le contre-transfert

Tous les auteurs consultés s'entendent pour dire que le contre-transfert doit être reconnu, analysé et servir dans la thérapie. À la lumière des divers éléments de réflexion exposés dans ce travail, nous croyons que le thérapeute doit être conscient de l'imagerie sociale reliée aux toxicomanes et aux joueurs compulsifs. Il doit connaître et savoir reconnaître les émotions qui peuvent être induit chez lui par ce type de patients. Optimalement, il devrait être émotivement et cognitivement réceptif à recevoir, reconnaître et analyser les intenses sentiments générés par ceux-ci. Il incombe donc au thérapeute de continuellement examiner ses interventions verbales et non verbales afin de déceler les indications de contre-transfert anti-thérapeutique (ex : sollicitude trop grande, remarques hostiles, interventions pour soi, prématurées ou non nécessaires ainsi que toutes les réactions affectives potentielles) et d'identifier ce qui s'exprime des conflits du client dans ces manifestations du contre-transfert afin de le nommer avec lui plutôt que de l'agir inconsciemment comme il le fait lui-même. Le rôle de la supervision clinique continue peut s'avérer très efficace et nécessaire, tout comme le travail en équipe. Il nous semble aussi important d'être en contact avec les autres personnes traitant le client afin d'avoir la possibilité d'exprimer ses sentiments contre-transférentiels, d'obtenir du support et un regard objectif sur notre contre-transfert, mais aussi pour identifier et éviter le clivage entre les différents intervenants.

De plus, il nous semble qu'il serait souhaitable que le thérapeute se familiarise de façon continuelle avec une plus grande compréhension des facteurs psychologiques qui précipite la consommation impulsive de drogue ou de jeux. Ceci, par des ateliers, des séminaires, etc. afin de comprendre les raisons cliniques à la base de certains contre-transferts et ainsi mieux en percevoir les manifestations. Une meilleure connaissance de la problématique peut aussi aider à amoindrir le transfert négatif à la clientèle en général, tout comme le fait de toujours essayer de mieux connaître et comprendre quelles sont ses valeurs personnelles et ses attitudes face à des individus qui s'injecte ou ingère de gré des substances chimiques dangereuses pour leur santé ou s'activent à tout perdre au jeu : argent et famille. Y a t'il intolérance totale ou répulsion trop forte et rigide (ex : trouver que c'est effrayant et " mauvais ", sans chercher à comprendre pourquoi le client le fait) ou bien une acceptation trop grand de ce comportement ? Puisque selon, Scheffer, (1994), il est important de pouvoir accepter les deux pôles de l'ambivalence face au comportement de consommation, sans pour autant privilégier à l'excès l'un d'eux, ceci afin que le client lui-même en viennent à reconnaître ces deux pôles pour pouvoir faire le deuil des avantages de son comportement (ex : soulagement de l'anxiété) et vouloir changer à cause des inconvénients de celui-ci. Enfin, il nous paraît important de réfléchir sur notre contre-transfert, par exemple, en se demandant pourquoi on s'intéresse à cette clientèle et de veiller à avoir le plus possible résolu ou pris conscience de nos enjeux narcissiques (surtout avec une clientèle de joueurs). Enfin, nous croyons qu'il est important de ne pas se laisser emporter par l'énorme ambivalence, rage et prise de distance induites par ces patients.
Enfin, Imhof, Hirsch & Tarenzi (1984) ; Weiss (1994) ; Shaffer (1994) et Rosenthal & Rugle (1994) mentionnent aussi des spécifications contre-transférentielles concernant les ex-toxicomanes et ex-joueurs thérapeutes (identification au client, possibilité plus grande de réactions dissociatives, etc.). Ceux-ci doivent porter une attention particulière au contre-transfert (transfert du thérapeute sur le client). Ils mentionnent également les possibilités de contre-transfert propices au sein des équipes de traitement (ex : clivage entre les membres) et envers les autres intervenants (ex : se sentir en " compétition " avec les Gamblers Anonymes). 

CONCLUSION

Comme le note Imhof, Hirsch & Tarenzi (1984), les différences personnelles chez les patients et les thérapeutes font apparaître et permettent une multitude de réponses transférentielles et contre-transférentielles. Ainsi, le contre-transfert en réponse au transfert d'un client spécifique devra être examiné avec chaque client rencontré.
Pour terminer, rappelons-nous que le contre-transfert précède toujours le transfert. Étant donné que nous travaillerons l'an prochain avec des toxicomanes dans le cadre de notre internat, peut-être faut-il voir ce travail comme résultant d'un début de contre-transfert de notre part envers cette clientèle! Il s'agit en tous les cas, de l'amorce d'un processus de questionnement qui, comme nous l'avons vu plus haut, est essentielle à la gestion du contre-transfert.

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