Christine Tassé: TRAITEMENT PSYCHODYNAMIQUE POUR LE JEU PATHOLOGIQUE 

Travail présenté à Mme Louise Nadeau, "Toxicomanies : Abus de l’alcool et des drogues" PSY 6568,  20 décembre 1999
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Notre travail portera sur le jeu pathologique et le traitement psychodynamique. Après avoir fait une brève présentation de la problématique (prévalence, manifestations cliniques ainsi qu'enjeux psychologiques et sociaux), nous aborderons le traitement. Nous expliquerons brièvement la cure psychodynamique dite "classique" puis nous nous attarderons à décrire un traitement particulier, bien adapté, selon nous, au jeu pathologique. Nous terminerons avec une revue des études évaluatives des traitements généraux offerts aux joueurs en psychodynamique et concluront par une amorce de réflexion concernant les programmes de traitement au Québec.

La prévalence
En 1991, le jeu pathologique chez les adultes (typiquement des hommes de moins de 30 ans ou entre 40 et 50 ans) présentait un taux de prévalence de 1.2 % (Ladouceur, 1991). Sept ans plus tard, suite à l'augmentation des occasions de jeu (ouverture de trois casinos, légalisation des machines de loteries vidéo et augmentation des terminaux de loteries de type 6/49), nous constatons un taux de prévalence de 2.1 %, soit une hausse de 75 % (Ladouceur, Jacques, Ferland & Giroux. 1996). Nous croyons donc que cette problématique est particulièrement importante et que nous devons porter une attention toute particulière, entre autres au traitement de celle-ci, si nous ne voulons pas être dépassés par ce phénomène.

Les manifestations cliniques
Le jeu pathologique présente les manifestations cliniques suivantes, qui sont énumérées plus en détail dans le DSM-IV (APA, 1996 [1994], p.273) à la section " Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs ". Il est intéressant de noter la ressemblance avec les Troubles liés à une substance (p. 105, 107 et 113). Ces manifestations se présentent ainsi : une progression et une préoccupation avec le jeu ; de la tolérance (besoin de miser davantage d'argent afin d'obtenir le même niveau d'excitation) ; une perte de contrôle ; l'évitement de sentiments dysphoriques par l'activité de jeu ; la présence de " chasing " (l'idée de vouloir se refaire, i.e. regagner l'argent perdue) ; des mensonges ; des actes illégaux ; des problèmes inter relationnels, familiaux et au travail ainsi que des problèmes financiers. On note aussi dans la littérature, la présence de symptômes de sevrage (Wray & Dickerson, 1981)

Les enjeux psychologiques et sociaux
Cette problématique comporte aussi plusieurs enjeux psychologiques et sociaux. Autant chez le joueur lui-même que chez ses proches (Jacobs, 1989a ; Lesieur & Rothschild, 1989 ; Lorenz & Yafee, 1986 ; 1988). Psychologiquement, la littérature rapporte de nombreux phénomène de comorbidité. Entre autres un taux moyen de 50 % avec la toxicomanie, incluant l'alcoolisme (voir, Ladouceur & Coll, 1994 ; Lesieur, 1992 ; Lesieur, Blume & Zopa, 1986 ; Linden & Coll, 1986), mais aussi avec la dépendance sexuelle, l'achat compulsif et les troubles alimentaires (Lesieur, 1998). De plus, presque tous les articles nous parlent de la présence de dépression chez cette clientèle ( 75 % selon Ladouceur, Boivert, Pépin, Loranger & Sylvain, 1994 ; McCormick et Coll, 1984). On nous rapporte aussi un taux de suicide élevé chez les joueurs. Les auteurs s'entendent généralement pour un taux de 20 % de tentatives et de 75 % de pensée suicidaires (Frank, Lester & Wexler, 1991 ; Blaszczynski & Farrell, 1998). En particuliers chez les joueurs ayant des dettes, une dépression et des difficultés relationnelles (Blaszczynski & Farrell, 1998). Ce qui sera le cas, un jour ou l'autre, pour la plupart des joueurs pathologiques. Les joueurs vivent aussi des problèmes relationnels importants, allant jusqu'au divorce dans 30 % des cas (Lesieur, 1998). De plus, 93 % rencontreraient les critères de troubles de personnalité (Blaszczynski & Steel, 1998). Tous ces enjeux psychologiques devraient être pris en compte lors du traitement du joueur, afin d'assurer une meilleure efficacité de celui-ci.

Les enjeux sociaux
Du coté des enjeux sociaux, Ladouceur & Coll (1994), Lesieur (1998) ainsi que Walkman & Barnett, (1999), font état de problèmes de santé physique (migraines, problèmes gastriques, insomnie, etc. ) au moins une fois par semaine ; de problème d'emploi (66 % d'absentéisme ; 36 % de perte d'emploi) ; d'endettement (28 % de faillite) et légaux (68 %). Ces enjeux sociaux coûtent cher à la société québécoise, cependant peu d'argent est investi à ce jour, par rapport à des profits élevé, dans des traitement qui permettraient (avec des mesures sociales de contrôle des occasions de jeu) d'abaisser ces coûts (Ladouceur & Coll., 1994) 

Le traitement psychodynamique classique
Nous aborderons maintenant le traitement psychodynamique dit "classique". Il s'agit de traitements habituellement appliqués aux joueurs pathologiques, sans toutefois que celui-ci soit adapté spécifiquement à cette clientèle. Les psychodynamiciens, avec Freud à leur tête (1928), ont été les premiers à s'intéresser à cette problématique. Le cadre théorique utilisé s'articule généralement autours des notions d'auto-punition, de culpabilité. de masochisme moral, de tension et peurs érotisées, etc. (voir, Bergler, 1958 ; Harkavy, 1954 ; Simmel, 1920). Cependant, les concepts davantage étudiés par les chercheurs contemporains sont l'omnipotence narcissisme (Livingston, 1974 ; Rosenthal, 1986 ; Taber, 1982) et chez les états limites (Selzer, 1992), l'hypothèse ordalique, i.e. le besoin de s'abandonner au destin afin de tenter de le maîtriser (Valeur & Bucher, 1997 ), la défense contre une perte (Whitman-Raymond, 1988), la force du moi (Taber, Russo, Adkins & McCormick, 1986). Voir aussi Rugle & Rosenthal (1994a) pour un survol des implications cliniques du travail thérapeutique avec le joueur. 
Il est malheureusement impossible, dans un travail comme celui-ci, d'entrer dans les détails et les subtilités d'une telle approche. En ce qui à trait à la technique utilisé, nous nous en tiendrons donc aux grandes lignes. Il s'agit généralement de l'association libre ; de la mise en place d'un cadre thérapeutique et de l'analyse du transfert et du contre-transfert (Rugle & Rosenthal, 1994c), tous permettant l'émergence de matériel pouvant être analysé et interprété au client. 

Le traitement du Dr Richard Rosenthal
Cependant, un psychiatre et psychanalyste américain, Richard, J. Rosenthal, a mis au point un traitement particulier à la clientèle de joueurs pathologiques (Rosenthal & Rugle, 1994b). Ce traitement intègre une approche psychodynamique traditionnelle avec un modèle de " l'addiction " (dépendance) très étudiée par les chercheurs contemporains de plusieurs approches ( voir Blume, 1986 ; Dickerson, 1977 ; Jacobs, 1986 ; 1987; 1989b ; Lesieur & Blume, 1991).
Il s'applique en psychothérapie individuelle, de groupe ou familiale. Il a aussi mis sur pieds une évaluation et un traitement pour les joueurs en prison (dit " criminel ") (Rosenthal & Lorenz, 1992). Cependant, nous nous attarderons ici à la psychothérapie individuelle. De plus, ce traitement est entièrement compatible avec les autres thérapie (cognitive-béhaviorale, pharmacologique, G.A). En fait, selon Rosenthal, une combinaison d'approches est souvent plus utile. Il va au-delà du débat théorique à savoir si le jeu est une cause (on doit le traiter) ou un symptôme (on doit trouver la cause et la traiter). Dans ce programme, le jeu en lui-même est le focus de l'intervention et, dans le même temps, les causes sous-jacentes au jeu sont investiguées. Comme l'écrivent Rosenthal et Rugle " That is both is one of the many paradoxes the acceptance of which will make us better therapists " (p. 40).

L'aspect : traitement psychodynamique
Ce traitement met l'emphase sur la signification et les conséquences du comportement. Ce que dit le patient a un sens et les différents liens entre les choses qu'il dit peuvent être découverts. Ainsi, il y a un lien entre le passé et le présent, entre les pensées et les sentiments, entre les fantasmes (fantaisies) et les comportements. Le client dit tout ce qui lui vient en tête. Par cette libre-association, les liens entre le comportement de jeu et le/les problèmes générant les émotions douloureuses que ce comportement cherche à fuir, peuvent être trouvés. Il peut s'agir de n'importe quelle situation pouvant causer un stress ou un traumatisme, telle une enfance dans une famille difficile, un/des deuil(s) non-résolu(s), etc. Le thérapeute aide le joueur à faire face aux expériences intolérables déclenchant ces émotions. Ce qui a comme résultat que le besoin de fuite s'atténue et le comportement de jeu peut cesser. Les expériences générant ces émotions peuvent alors être travaillées directement.

L'aspect : thérapie de support
Selon Rosenthal, généralement les thérapies de support (ex : conseils pour apprendre à composer avec la situation), lorsqu'elles sont le seul élément du traitement, communiquent au patient le message suivant : qu'il n'a pas à régler ses anciens traumatismes et qu'il n'a besoin que d'éviter ses émotions inconfortables et ses conflits internes. Ces thérapies justifient et renforcent donc justement ce que le joueur essaie de faire, sans succès, en jouant (la fuite). Cependant, un programme actif sous-tends un besoin de développer de nouvelles activités de remplacement saines. Par exemple, l'activité physique est très importante pour ceux souffrant d'un trouble d'hyperactivité ou de dépression. 
Afin d'aider le client à atteindre et maintenir son abstinence face au jeu, le thérapeute : confronte le client avec les conséquences de son comportement ; attire l'attention de celui-ci sur les " trous " et les inconsistances dans la narration de son histoire ; aide le client à anticiper les problèmes reliés au jeu et enfin, suggère de meilleurs mécanisme d'adaptation au stress (mécanismes de " coping ").

Le traitement en cinq étapes
Il s'agit d'une thérapie directive et compréhensive. Ainsi, l'analyse classique s'adapte au caractère insécure du joueur qui a souvent peur d'être jugé et qui est particulièrement sensible à l'incertitude et dépendant de l'opinion des autres. Le thérapeute communique sa compréhension et son empathie face aux problèmes du joueur. Pas seulement ceux à la source du jeu (traumatisme), mais aussi ceux générés par celui-ci.

Cinq stratégies sont employées à cette fin. 
1. Briser le déni (de la souffrance ressentie et des conséquences du jeu). Le thérapeute amène le client à reconnaître que le jeu augmente ses problèmes plutôt que de les diminuer. La compréhension du thérapeute, la possibilité d'être pardonné, l'espoir découlant de la croyance du thérapeute que le jeu est un trouble traitable, apaise la douleur du patient, diminuant le besoin de dénier celle-ci. La diminution de la douleur amène le patient à accepter ses sentiments de culpabilité et de honte, ce qui lui permet d'accepter et de reconnaître sa responsabilité personnelle face à son comportement. Notons que même si le client a reconnu son problème suffisamment pour demander de l'aide, cela ne veut pas dire que le déni des conséquences et de la souffrance n'existe plus.

2. Confronter les défenses d'omnipotence. Rosenthal défini ainsi l'omnipotence " une illusion (certain diront une délusion) de pouvoir et de contrôle qui protège contre le sentiment d'impuissance et autres émotion intolérables " (p. 31). Il s'agit donc d'un mécanisme de défenses contre les blessures narcissiques. Ce qui explique que le client continue à se croire omnipotent, d'autant qu'il perd au jeu (ces pertes étant vécues comme des blessures narcissiques desquelles il doit se protéger). Le thérapeute travaille sur trois (3) types d'omnipotence. L'omnipotence de la pensée où le souhait à le pouvoir de "faire que les choses arrivent". L'omnipotence de l'action où faire quelque chose est mieux que ne rien faire (l'alternative est l'impuissance, la paralysie ou le vide). Enfin, l'omnipotence provocatrice où le comportement de prise de risque permet de prouver sa puissance. Il est important de noter que le jeu renforce l'omnipotence. Il est essentiel à l'activité de jeu que la personne croit qu'elle peut prédire le futur et qu'elle peut contrôler l'incontrôlable (le hasard). 

3. Interrompre le cycle du " chasing " (retour au jeu dans l'espoir de se refaire, i.e. regagner l'argent perdu). 
Il est important de découvrir la/les raisons pour laquelle ou lesquelles le patient a ce comportement. Tous les clients n'ont pas la ou les mêmes raisons de " chaser " : empêcher que les proches apprennent les habitudes de jeu ; estime de soi (" il est inconcevable de perdre ", i.e. défense narcissique) ; honte, etc. Quand la source du comportement est découverte, on peut travailler directement dessus (ex : l'estime de soi). Enfin, le " chasing " amène les conséquences suivantes dont le client doit prendre conscience : plus grande prise de risque, abandon des stratégies raisonnables de jeu, augmentation de la pensée irrationnelle.

4. Identifier les raisons du jeu. Chaque joueurs a ses raisons de jouer. En voici des exemples : nécessité de succès spectaculaire résultant du besoin de démontrer sa valeur personnelle et d'obtenir l'approbation des autres ; expression de rébellion et de colère basée sur le sentiment que le jeu est un comportement qui sera vu par la famille et les autres comme déviant ; libération d'un état de dépendance par la recherche d'une activité que le joueur peut contrôler, prenant appuie sur le lien qu'il établit entre indépendance financière et indépendance émotive ; acceptation sociale ( tous sont égaux autours d'une table de jeu, " si vous avez de l'argent vous êtes accepté ") ; fuite face à des émotions douloureuses intolérables. Les joueurs dépressifs peuvent ressentir un regain d'énergie ou une libération d'endorphine en jouant. Ensuite, le jeu demande de l'attention, ce qui a un effet distrayant des problèmes. De plus, les activités à hauts risques contrent le sentiment de vide et de mort. En outre, pour les personnes souffrant de troubles d'hyperactivité le jeu, comme la cocaïne ou les amphétamines, a comme effet de les ralentir. Enfin, le jeu peut aussi être pratiqué afin de prolonger la phase maniaque d'un trouble bipolaire (maniaco-dépression). Une personne peut jouer aussi parce qu'il a appris dans sa famille qu'il est nécessaire de performer (avoir du succès matériel) pour avoir l'attention et être reconnu. La persévérance, qui est souvent une valeur importante dans ces familles, peut venir soutenir le comportement de " chasing ".

5. Motiver le client à devenir un participant actif au traitement. Le besoin, typique du joueur, de recherche d'action et de solutions pratiques est mis à profit dans le traitement en l'aidant à devenir un participant actif dans sa propre guérison. Pour ce faire, un plan est mis sur pieds. De plus, chaque contestation du joueur face à une activité est une opportunité de travailler sur le déni du patient face à la somme de jeu pratiquée et à ses conséquences. Ensuite, il y a plusieurs questions pratiques face auxquelles des décisions doivent être prises : Doit-il abandonner le contrôle des finances familiales ? Avoir accès à ses cartes de crédits ou sa paye ? Ne pas prendre de billets de saison de son équipe de sport favorite ?, etc. Aussi, une implication active dans les Gamblers anonymes est recommandée. Par exemple, la première étape des G.A (reconnaître son impuissance face au jeu) demande l'abandon de l'omnipotence. Autre exemple : l'idée fondamentale " d'un jour à la fois " donne l'opportunité de prendre des décisions dont les conséquences ne sont par éternelles (on recommence le lendemain). La personne devient donc plus confiante en ses actions et plus responsable de son comportement. En ce sens, les résistances à l'implication dans les G.A. sont analysées. Cependant, un refus de participation n'est pas toujours une défense. Cela peut aussi être dû à une phobie sociale, de la paranoïa, une structure de personnalité état limite (les liens étroits du groupe sont vécus comme trop proches, provoquant la peur d'une perte d'identité) ou une personnalité antisociale. Enfin, le client décide de lui-même des activités de remplacements qu'il désire poursuivre.

Je privilégierais ce type de thérapie car il s'agit d'un des rares traitements s'intéressant tout autant aux causes sous-jacentes qu'aux conséquences présentes du jeu pathologique. Ce qui me semble beaucoup plus aidant pour le client. De plus, il s'agit d'une thérapie très bien structurée puisqu'en plus de ce traitement, d'autres textes de Rosenthal approfondissent la façon de travailler le transfert et le contre-transfert avec cette clientèle, le cadre théorique psychodynamique détaillé sous-jacent au traitement et les implications cliniques du travail thérapeutique avec le joueur.

Étude évaluatives
En ce qui concernent les évaluations scientifiques de ces traitements, nous devons d'emblée spécifier qu'elles sont peu nombreuses et qu'elles présentent certaines faiblesses. Le traitement du Dr Rosenthal n'a pas encore été évalué. Pour ce qui est des traitements dits "classiques", la littérature fait état de plusieurs cliniciens ayant présenté des résultats évaluatifs positifs (Boyd & Bolen, 1970 ; Lindner, 1950 ; Harkavy, 1954 ; Harris, 1964 ; Reider, 1960 ; Victor & Krug, 1967). D'autres ont noté la valeur de ce type de traitement pour le jeu (Kaufman, 1994 ; Khantzian, 1981 ; Shaffer, 1995 ; Wurmser, 1978). L'évaluation la plus complète que nous ayons est celle de Bergler (1957). Elle a été menée sur un échantillon de 60 sujets. Les résultats indiquent que 57 % auraient complètement guéri de leur névrose et 75 % des de leurs symptômes de jeu. Cependant cette étude, comme les autres citées plus haut, ne comporte pas de groupe contrôle et/ou n'est pas très récente. De plus, elle n'inclus pas d'explication détaillée sur les particularités du traitement offert ainsi que sur le suivi ("follow-up"). 
Ainsi, en général nous pouvons reprocher aux études évaluatives concernant l'approche psychodynamique de ne pas faire de suivi. De plus, il y aurait un grand besoin d'études évaluatives de type expérimental avec groupe contrôle, mais aussi de vignettes cliniques et d'histoire de cas avec des explications plus détaillé du traitement donné. Cela afin de pouvoir en isoler les composantes contribuant au succès. Cependant, les études davantage expérimentales, quoique souhaitables, sont plus difficiles à réaliser à cause du style de thérapie (moins structuré) et des facteurs personnels (ex : empathie, " timing " dans les interventions, etc.). Ce type de variables, qui compliquent déjà les recherches, seraient peut-être plus particulièrement actives en psychodynamique puisqu'il s'agit d'une thérapie davantage heuristique . Ce qui expliquerait en partie la difficulté d'entreprendre des études évaluatives solides dans cette approche. 

En conclusion, nous aimerions ouvrir une piste de réflexions concernant les traitements offerts ici au Québec aux joueurs pathologiques. Nous avons noté dans la section portant sur les enjeux sociaux, que peu d'argent était investi dans ces programmes. D'autres part nous avons vu, avec la hausse des taux de prévalence, l'importance de la mise sur pieds de tels traitements. Nous croyons que le Québec commence déjà a être un peu dépassé par ce phénomène. Nous nous questionnons donc sur la façon qui semblerait la plus efficace de faire face rapidement et à moindres coûts à la hausse de cette clientèle. 
Nous savons, par ailleurs, que de plus en plus de chercheurs et cliniciens s'intéressent à la théorie de " l'addiction " (Dickerson, 1977 ; Jacobs, 1986 ; 1989a). Celle-ci stipule que le jeu pathologique est un phénomène de dépendance au même titre que la toxicomanie. Des traitements ont même déjà été mis sur pieds en ce sens (Blume, 1986 ; Jacobs, 1987 ; Lesieur & Blume, 1991).

Ainsi, nous croyons qu'il serait plus efficace de bâtir de tels programmes à partir de l'expertise analogue des centres de réadaptations et/ou cliniques privés ou publics pour alcooliques et toxicomanes et de leur personnel d'intervention. L'infrastructure des programmes d'aide en toxicomanie étant déjà en place, l'implantation des services à la clientèle des joueurs pathologiques pourrait s'effectuer assez rapidement et à des moindres coûts. En ce qui concerne l'expertise, tous les professionnels pourraient contribuer aux programmes offerts à cette clientèle moyennant une formation d'appoint. 
Ce qui est assuré, c'est qu'il est grand temps de commencer à se questionner et à impliquer les chercheurs, cliniciens et intervenants de tous les secteurs (psychologie, sociologie, criminologie, etc.) afin de mieux traiter ce trouble psycho-social qu'est le jeu pathologique.
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DERNIÈRE MISE À JOUR 03/11/05